Шалом, православные!

Нужно заверстать формочку

Верстка должна быть:
- Кроcсбраузерная (код должен работать во всех популярных браузерах и на технике Apple)
- Адаптивная (для тестирования используем сервис www.adaptivator.ru или другие аналоги)
- Нет ошибок JS в консоли браузера. (для проверки нажимаем F12 и нажимаем вкладку «консоль»)
- Чистый и понятный код с комментариями который будет готов к натяжке на api
- Элементы, реагирующие на нажатие, реагируют и на наведение курсора (хуверы активных элементов)

Спасибо.