Здравствуйте! Нужно сверстать одно модальное окно с формой, где пользователь вводить номер карты и сумму вывода.
Макета в фигме к сожалению нету, ранее существовал сайт Komod-Market, но он закрылся. Мне нужно сверстать от туда небольшую модальку. К сожалению есть только скриншот этой модальки. Нужно сверстать без использование бутстрапа и прочего.

Нужна только верстка, ни о какой маски и прочего не может идти речь.

Жду ваших откликов